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ASCESSO E FISTOLA ANALE
     Patologia
Un ascesso anale è una cavità infetta, ripiena di pus, che si trova vicino all'ano o al retto e che solitamente ha origine da una ghiandola anale.Una fistola anale, spesso il risultato di un ascesso precedente, è un piccolo tunnel che mette in comunicazione il canale anale alla cute intorno all'ano.
Un ascesso nasce da un'infezione di una piccola ghiandola appena interna all'ano, per l'ingresso di batteri o materiale estraneo nella stessa o per altre cause non note. Alcune condizioni, quali coliti o altre infiammazioni intestinali, possono qualche volta rendere queste infezioni più frequenti.
Dopo che un ascesso è stato drenato, può persistere un canale che unisce la ghiandola anale, dalla quale l'ascesso ha preso origine, alla pelle. Se questo accade, si ha la formazione della fistola. Se l'apertura esterna del canale guarisce, si può sviluppare un ascesso ricorrente. La comunicazione esistente tra canale anale e cute perianale, interessa le strutture muscolari sfinteriali; in conseguenza della quantità di muscolo impegnata dal tragitto e in base alla profondità dello stesso, si distinguono:
- fistole perianali superficiali o intrasfinteriche, con minimo o nullo impegno muscolare
- intersfinteriche con tramite tra sfintere interno e sfintere esterno
- transfinteriche, con interessamento delle strutture muscolari (alte, medie e basse)
- extrasfinteriche, il cui tragitto sovrasta la struttura muscolare.
I sintomi di entrambe le patologie comprendono dolore, spesso accompagnato da tumefazione, non necessariamente legato alle evacuazioni. Altri sintomi sono: irritazione della pelle attorno all'ano, secrezione di pus (che spesso allevia il dolore), febbre, e sensazione di malessere.
Una fistola si sviluppa nella maggior parte dei casi di ascesso, e non c'è realmente nessun modo per prevedere se questo accadrà.

  
Trattamento
Un ascesso è trattato drenando il pus dalla cavità infetta con un'incisione nella cute vicino all'ano. Spesso, questo può essere fatto nell'ambulatorio usando un anestetico locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere ospedalizzazione e l'uso di una diversa tecnica di anestesia. L'ospedalizzazione può essere anche necessaria per pazienti a più alto rischio.
Una fistola perianale va sempre operata: potrebbe divenire più profonda e complessa e, dunque, di più difficile cura, o dare altre complicanze. Fanno eccezione le fistole associate a morbo di Crohn che se sono asintomatiche è meglio non operare.
Benché il trattamento chirurgico di una fistola perianale di solito sia relativamente semplice, esiste sempre la possibilità di complicazioni, per cui è preferibile che sia eseguito da uno specialista in chirurgia colorettale e proctologica.
Esistono in questo momento in letteratura, numerose tecniche chirurgiche per il trattamento delle fistole. Ciò perché nessuna delle tecniche esistenti, in questo momento, esaudisce quelli che sono gli obiettivi così detti ideali, possibilmente, da raggiungere: curare la fistola evitando il rischio che possa recidivare e il rischio d’incontinenza anale da lesione chirurgica degli sfinteri.
Il trattamento della fistola, qualche volta può essere eseguito allo stesso tempo del trattamento dell'ascesso, sebbene la fistola spesso si sviluppi quattro sei settimane dopo il drenaggio di un ascesso e qualche volta mesi o anni più tardi.
La chirurgia delle fistole semplici e superficiali di solito comporta l’apertura diretta con eventuale sezione di una piccola porzione dello sfintere anale per aprire il canale, unire l'apertura esterna e interna e trasformare il canale in una scanalatura che guarirà spontaneamente dall'esterno (fistulotomia).
Talvolta può essere necessario posizionare un setone (filo di seta o di silicone o di nailon o di gomma) per facilitare la pulizia e la detersione di fistole complesse.
Per fistole che coinvolgono in modo importante, l’apparato muscolare sfinterico può essere necessaria una preparazione di un "lembo mucoso": si tratta di una particolare tecnica che permette la pulizia del tragitto fistoloso e la chiusura dell’orifizio all’interno del canale anale con un "flap" di mucosa del retto, in modo da impedire il passaggio delle feci nel tragitto e favorirne la cicatrizzazione.
Negli ultimi anni è stata anche proposta la chiusura del tramite fistoloso con colla di fibrina (fibrin glue) o con plug riassorbibile (Anal Fistula Plug); quest’ultima è molto interessante, e con grandi prospettive future. Per la riparazione e il trattamento delle fistole anorettali, il fistula-plug può essere spesso usato come una valida alternativa alle fistulotomie, alle fistulectomie e ad altre procedure invasive. La riparazione della fistola con un plug consente di non sezionare i muscoli del canale ano-rettale (gli sfinteri anali), riducendo così il rischio dell’incontinenza anale. Il fistula-plug fornisce un'impalcatura per la riparazione e la cicatrizzazione dei tessuti molli e facilita la chiusura della fistola.
Un'altra possibilità, sempre per fistole che coinvolgono in modo importante l’apparato muscolare sfinterico (sfintere anale interno e sfintere anale esterno), è di legare il tramite fistoloso tra i due sfinteri anali per evitare contaminazioni fecali della ferita esterna (LIFT)
In questo periodo è in grande sviluppo una nuova tecnica chirurgica che tratta il tramite fistoloso per via endoscopica, con uno strumentario dedicato (per fistole perianali complesse), evitando di sezionare, anche minimamente, gli sfinteri anali con particolare attenzione alla continenza (VAAFT).Il vantaggio di queste tecniche chirurgiche è quello di preservare gli sfinteri, che non sono minimamente interessati dall’atto chirurgico. In questa maniera la riduzione del rischio d’insorgenza dell’incontinenza anale è notevole e le tecniche sono facilmente ripetibili. 
Nella maggior parte dei casi, la chirurgia della fistola può essere eseguita su una base ambulatoriale o con un breve ricovero ospedaliero (day-surgery); in casi particolarmente complessi il ricovero potrà essere ordinario.
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